Bethesda 2001
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Terminología para informar los resultados de la citología cervical
Salomón Diane , MD; Davey Diane , MD; Kurman Robert , MD; Moriarty Ann , MD; Dennis O’Connor , MD; Presa Marianne , MD; Raab Stephen , MD; Marcos Sherman , MD; Wilbur David , MD; Thomas Wright , Jr , MD; Nancy Young, MD; para los Miembros del Grupo ya la Bethesda 2001 Taller
JAMA .2002; 287:2114-2119 .
RESUMEN
Objetivos El Bethesda 2001 Taller fue convocado para evaluar y actualizar la terminología de Bethesda 1991 Sistema de informar sobre los resultados de la citología cervical. Un objetivo primordial era desarrollar un nuevo enfoque para ampliar la participación en el búsqueda de ese consenso.
Los participantes Foro grupos compuestos por 6 a 10 personas fueron los responsables de la elaboración de recomendaciones para el debate en el taller. Cada grupo foro contó con al menos 1 citopatólogo , citotecnólogo , médico y representante internacional para garantizar una amplia gama de puntos de vista e intereses. Más de 400 citopatólogos , citotecnólogos , histopatólogos , la familia profesionales , ginecólogos, médicos de salud pública , epidemiólogos, defensores de los pacientes , y abogados participaron en el taller, que fue convocado por el Instituto Nacional del Cáncer y copatrocinado por 44 sociedades profesionales. Más de 20 países estuvieron representados .
Evidencia Revisión de la literatura , la opinión de expertos, y de entrada de un tablón de anuncios de Internet se consideraron siempre en el desarrollo de recomendaciones. La fuerza de la evidencia científica de la los datos se consideró de vital importancia.
Proceso de Consenso Bethesda 2001 fue un año de duración iterativo examen de los procesos . Un tablón de anuncios de Internet se utilizó para el debate de las cuestiones y los proyectos de recomendaciones. Más de 1000 comentarios se envió a las tablón de anuncios a lo largo de 6 meses. El Taller de Bethesda , que se celebró 30 abril-2 mayo 2001 , estaba abierto a del público. Postworkshop recomendaciones se publicaron en el tablón de anuncios para una última ronda de examen crítico antes de la la finalización de la terminología.
Conclusiones Bethesda 2001 se desarrolló con una amplia participación en el proceso de consenso. El Sistema Bethesda 2001 terminología refleja importantes avances en la comprensión biológica de cuello uterino neoplasia y la tecnología de detección cervical.
ANTECEDENTES
El Sistema Bethesda para informar los resultados de la citología cervical fue desarrollado como un sistema uniforme de la terminología que proporcionar una orientación clara para el manejo clínico .1 El primer taller se celebró en 1988, para reducir la confusión generalizada entre los laboratorios y los médicos creados por el uso de clasificación múltiple sistemas y se define de manera incompatible convenciones de clasificación numérica.
La contribución más importante del Sistema de Bethesda fue el creación de un marco normalizado para los informes de laboratorio que incluyó un diagnóstico descriptivo y una evaluación de la muestra adecuación. Si bien no todos estaban de acuerdo con todos los detalles de esa esfuerzo inicial, las recomendaciones del taller de 1988 recibió aceptación generalizada en la práctica.2 Un segundo taller se llevó a cabo en 1991 para modificar el sistema de Bethesda basado en laboratorio real y la experiencia clínica después de su aplicación .3 En la actualidad, más del 90% de los laboratorios de EE.UU. usan alguna forma de Bethesda 1991 Sistema de información en la citología cervical.4 Con el aumento de la utilización de nuevas tecnologías y los resultados recientes de estudios de investigación, 2001 se consideró un momento oportuno para reevaluar el Bethesda Sistema.
Bethesda 2001 Proceso
Ocho meses antes de la Bethesda 2001 Taller , grupos de 9 Foro ( que aparece al final del artículo) se establecieron para el proyecto recomendaciones para modificar el sistema de Bethesda . Una primaria objetivo era ampliar la participación a través de Internet en el proceso de desarrollo premeeting . Un sitio Internet (http://bethesda2001.cancer.gov) Con un boletín electrónico se estableció la Junta para buscar aportaciones y críticas de los proyectos de recomendación. En total , más de 1000 observaciones individuales se envió a el tablón de anuncios .
Adecuación de la pieza
Evaluación de la efectividad de la muestra es considerada por muchos como la calidad más importante componente de garantía de la Sistema Bethesda . Originalmente, en 1988, efectividad de la muestra fue la categoría de » satisfactorio «, «menos que óptimo » (retitulado «Satisfactorio pero limitado por … » en 1991) , o » insatisfactorio «. La categoría intermedia fue la más utilizada a menudo por falta de casos endocervical o las células escamosas metaplásicas como prueba de la transformación muestreo de la zona , pero que fuera de otra manera «satisfactoria». El Sistema Bethesda 2001 mantiene la satisfactoria «para la evaluación » e «insatisfactoria para la evaluación de » las categorías, pero elimina «Satisfactorio pero limitado por … » porque el término se consideró confuso para muchos médicos y le pide repetir innecesarios pruebas. No obstante, el suministro de información sobre la transformación muestreo de la zona tiene un valor en la mejora de calidad de la muestra global y alienta los esfuerzos para optimizar la recogida de muestras .
Requisitos mínimos para la celularidad escamosas de un modelo que calificar como «satisfactorio» difieren según el tipo de muestra: un estimado de 8000 a 12 000 células escamosas bien visualizada para frotis convencional y 5000 células escamosas de base líquida preparativos. Técnicas para la evaluación de celularidad se presentado en futuras publicaciones.
Una anotación que se haga respecto a la presencia o ausencia de un endocervical / transformación zona de componentes para las muestras con la celularidad adecuada escamosas . El criterio numérico para un componente de zona de transformación es sin cambios desde el 1991 el sistema de Bethesda debe haber por lo menos 10 bien conservado metaplásico endocervical o escamosas células , sin embargo , las agrupaciones ya no son necesarios.
Comentarios sobre los indicadores de calidad, como parte que oscurece la inflamación o de la sangre también puede ser añadido a la «satisfactoria » la designación. Una muestra se considera «parcialmente oscurecido » cuando el 50 % al 75 % de las células epiteliales no puede ser visualizada . Las muestras con más del 75 % de las células epiteliales se oculta «insatisfactoria «.
Las muestras que no se puede accessioned por el laboratorio , si no etiquetados por ejemplo, también son mencionados como «insatisfactoria» , los cuales
se distinguen de los especímenes que han sido procesados por el laboratorio y se determinó que insatisfactoria siguientes evaluación microscópica .
Clasificación General
La clasificación «general» es un componente opcional de la Bethesda System, diseñado para permitir a los médicos y / o su personal a los informes de clasificación con facilidad. Los títulos de la categoría anterior «Dentro de límites normales «y» cambios celulares benignos «han sido combinados en una sola categoría » negativa para intraepitelial lesión o malignidad. «De esta manera , los cambios son más reactivas claramente designada como » negativa «. «Otros» se ha agregado como una categoría para los casos en los que no existen anomalías morfológicas en las células por sí mismo , sin embargo , los resultados pueden indicar algunos aumento en el riesgo : por ejemplo, de aspecto benigno » células endometriales en una mujer 40 años de edad » (ver abajo).
Estas categorías son mutuamente excluyentes , por lo tanto , si varios hallazgos están presentes , la clasificación general se basa en el resultado más clínicamente significativo (por ejemplo, las células epiteliales anormalidad) .
Interpretación / Resultados
Los participantes del taller apoyaron unánimemente la opinión de que citología cervical es principalmente una prueba de detección , que en algunos casos puede servir como una consulta médica , proporcionando una interpretación que contribuye a un diagnóstico. Sin embargo , un paciente diagnóstico final , y por lo tanto la gestión, debe integrar clínica y los resultados de laboratorio. Por lo tanto , en el Sistema Bethesda 2001 el término «diagnóstico «se ha sustituido por «interpretación «o «Resultado» para transmitir que la citología de cuello uterino ofrece una interpretación de los hallazgos morfológicos que deben integrarse en una clínica contexto.
Negativo para lesión intraepitelial o malignidad .
Las muestras para los que no se identifica anomalías epiteliales se presentan como » negativos para lesión intraepitelial o malignidad «. Presentación de informes hallazgos no neoplásicos , excepto los de los organismos enumerados , es opcional; RECUADRO 2 incluye una lista parcial de los resultados.
Anomalías de la célula epitelial.
Células escamosas atípicas . El Sistema Bethesda 1988 incluyen el término » células escamosas atípicas de significado indeterminado » ( ASCUS ) para designar
» celulares anormalidades que fueron más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos , pero que cuantitativa o cualitativamente no llegó a un diagnóstico definitivo de ‘ escamosas intraepiteliales lesión » (SIL ) . » Los patólogos se animó a calificar ASCUS con respecto a si un proceso reactivo o SIL se vio favorecido . En la práctica , los patólogos informó una proporción significativa de los frotis como » ASCUS , no se especifique lo contrario . «
Cuando el Sistema Bethesda 1988 se redactó , la gestión clínica en los Estados Unidos se concentraron en la identificación de todos los SIL, incluyendo SIL de bajo grado ( LSIL ), basado en la opinión de que todos los grados de SIL representada estrechamente vinculada precursores que requiere colposcopia y el tratamiento. Sin embargo , ha habido un cambio en los Estados Unidos Estados en materia de gestión basada en el reconocimiento de que la mayoría de LSIL , especialmente en mujeres jóvenes , representa una auto-limitada virus del papiloma humano ( VPH) .5 En consecuencia , el actual hace hincapié en la detección y tratamiento de la confirmación histológica enfermedad de alto grado (neoplasia intraepitelial cervical en particular [ NIC ] 3). Por lo tanto, es lógico que la categoría de clasificación ASC hacer hincapié en la importancia de la detección de alto grado SIL ( HSIL ) , que ha surgido como el propósito central de detección.
En el taller de 2001, una pequeña minoría de participantes en el taller abogó por la eliminación de la categoría ASCUS . Sin embargo , los participantes decidió que era esencial para mantener una categoría ambigua debido al gran número de mujeres que ya padecían CIN 2 y 3 que se descubren a través de un estudio diagnóstico citológico de un equívoco lectura. Las estimaciones indican que el 10 % al 20 % de las mujeres con ASC han subyacentes CIN 2 o 3 y que 1 de cada 1000 puede tener invasoras cáncer.6 La eliminación de una categoría de la citología parecía equívoca imprudente dadas las altas expectativas muy sensible del cuello uterino cribado citológico en los Estados Unidos.
El Sistema Bethesda 2001 difiere en varios aspectos fundamentales con respecto a la comunicación de resultados equívocos. En primer lugar, «atípicos células escamosas » ahora están calificados como » de significado indeterminado ( ASC-US ) «o «no se puede excluir HSIL ( ASC- H). El calificativo de » indeterminado importancia » se mantuvo hacer hincapié en que algunos casos de ASC-US se asocian con subyacentes CIN 2 o 3. En segundo lugar, no es ASC un diagnóstico de exclusión ; todos los ASC se considera sugerente del SIL . En consecuencia, la categoría de » ASCUS , a favor reactivo » fue eliminado. Los patólogos son alentados a juiciosamente downgrade a «negativa para lesión intraepitelial o malignidad «una porción de los casos anteriormente denominada » ASCUS favor reactiva «.
El nuevo término «ASC -H » se cree que abarca aproximadamente el 5% al 10 % de los casos ASC general.7–9 Esta categoría refleja una mezcla de HSIL verdadera e imita su . Aunque la interpretación es No muy reproducible entre los patólogos , los estudios sugieren ASC-H que tiene un valor predictivo positivo para histológico NIC 2 ó 3 que es intermedio entre ASC-US y LIE de alto grado . Lo Se espera que al conocer los casos tales , ASC -H será de ayuda en una más rápida detección y tratamiento de algunos casos de CIN 2 y 3. Sin embargo, la naturaleza equívoca de la designación ASC -H fomentar la revisión general de toda la patología y la colposcopia resultados antes de realizar un diagnóstico electroquirúrgica con asa procedimiento de escisión en las mujeres con resultados negativos histología.
Las lesiones intraepiteliales escamosas . El Sistema Bethesda 1988 introdujo una terminología dos niveles, LSIL y HSIL , por informar de la gama no invasivo de anomalías cervicales escamosas.
Tras un examen detallado por el Taller de Bethesda 2001 , los dos niveles LSIL / HSIL la terminología ha cambiado.
La división dicotómica de SIL refleja el importante virológica, molecular, y evidencia clínica de que LSIL es generalmente un transitorio infección con el VPH , mientras que HSIL es más a menudo asociados con persistencia viral y un mayor riesgo para la progresión .10–13 Por otra parte, datos de los ASCUS LSIL Triage Study demostraron los siguientes : (1) vs LSIL HSIL es un punto de interrupción de diagnóstico bastante reproducible, (2) subdividir HSIL citológico en displasia moderada y grave o NIC 2 y 3 no es muy reproducible, y (3) VPH citopático efecto no puede ser separado de forma fiable displasia leve o CIN 1 ( M. Schiffman , comunicación escrita , 2001).
Sin embargo, los tres niveles CIN denominaciones 1- 2-3 puede ser útil en el manejo de algunos pacientes individuales, en la correlación de citopatológicos y los hallazgos histopatológicos, o en informar de los resultados de citología fuera de los Estados Unidos. Algunos miembros de la citopatología Europea en cuanto al uso particular favor de la terminología NIC. Al igual que en las versiones anteriores del sistema de Bethesda , CIN o displasia terminología se puede utilizar , ya sea como un sustituto de SIL o como un adicional descriptores.
Células glandulares atípicas . La clasificación de las alteraciones glandulares, ha sido revisada en el Sistema Bethesda 2001 , que refleja una reevaluación de las fortalezas y debilidades de la citología en la evaluación de estos resultados.
El término » células glandulares atípicas de significado indeterminado » ( AGUS ) se ha eliminado para evitar confusiones con ASC-US . Glandular Anomalías de las células se clasifican como » atípicas endocervicales , las células de endometrio, o glandular . »
En la mayoría de los casos, las características morfológicas permiten la diferenciación entre las células endometriales y endocervicales atípicas .14 La gestión de los pacientes con anomalías glandulares pueden variar significativamente dependiendo del tipo celular y justifica esta distinción cuando sea posible. El término » células epiteliales atípicas «se puede utilizar para los casos en un vs escamosas origen glandular no se puede determinar .
El hallazgo de células glandulares atípicas (AGC ) es importante clínicamente porque el porcentaje de casos asociados a subyacentes de alto grado enfermedad es superior a la de ASC-US . En el seguimiento, de alto grado lesiones (ya sea escamosa o glandular ) se puede ver en el 10% de El 39% de estos casos.15–17 En base a estos datos, la clasificación » a favor reactiva «se consideró engañosa y que se ha eliminado : estos casos se incluyen en la categoría de AGC.
En la terminología de 1991, adenocarcinoma in situ (AIS ) se incluyó en » AGUS , probablemente neoplásicas. » Desde entonces , los estudios han claramente documentado su valor predictivo y reproducibilidad de forma adecuada aplicaron los criterios citológicos de esta interpretación.18–20 » endocervical adenocarcinoma in situ » Ahora, pues, una categoría aparte. Sin embargo , hay una considerable superposición entre morfológicos AIS y el adenocarcinoma bien diferenciado endocervical invasoras; un porcentaje de casos de interpretarse en el AIS demostrará la invasión en la evaluación histológica.
Para los casos que presentan algunas características que sugieren , pero no suficiente para llegar a una interpretación de AIS , una categoría intermedia de «células endocervicales atípicas , a favor neoplásica » transmite un nivel importante de preocupación. No hay base para establecer una categoría de » displasia glandular endocervical «o» de bajo grado lesión glandular intraepitelial «.21 Un espectro morfológico de buena fe de los precursores del SIA no ha sido identificada para endocervical lesiones glandulares.
Otros . En la versión anterior del sistema de Bethesda , el hallazgo de las células endometriales se informó sólo para las mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, en 2001 el Sistema Bethesda, las células endometriales son señalar si la mujer tiene 40 años de edad o más , independientemente de la fecha de la última menstruación , porque menstrual o la menopausia situación , la terapia hormonal exógena , y otros factores de riesgo clínicos son a menudo desconocidos o poco claros . Aunque por lo general de naturaleza benigna , la identificación de células de endometrio, especialmente si no se asocia con la menstruación o después de la menopausia , puede indicar el riesgo de un endometrio anormalidad.22-25 Como se señaló anteriormente , este hallazgo se clasifica como » otros «.
Es importante destacar que la citología cervical es principalmente una prueba de detección de lesiones escamosas epiteliales escamosas y cáncer. Es poco fiable para la detección de lesiones endometriales y no debe ser usado para evaluar sospecha de patología endometrial .